KWESTIONARIUSZ ZDROWIA (wypełnia klient)
Imię i nazwisko......................................................................................................
Rok urodzenia ...........................................
Adres.......................................................................................................................
Choroba podstawowa............................................................................................
Choroby towarzyszące..........................................................................................
Przyjmowane leki ...............................................................................................
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Uczulenia................................................................................................................
Przychodnia POZ .................................................................................................
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Często
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Średnio
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Czasami
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Nigdy
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Kawa
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Czarna herbata
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Alkohol
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Papierosy
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Leki
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Aktywność fizycz.
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Bezsenność
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Brak apetytu
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Biegunki
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Zaparcia
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Stresy
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Cel wykonywania zabiegu hydrocolonoterapii ....................................................
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Skierowanie od lekarza : tak nie
Nazwisko lekarza kierującego.................................................................................
Podpis Klienta ................................................................................ |
